TACHICARDIE VENTRICOLARI (TV)

Le TV sono ritmi cardiaci con frequenze maggiori di 100 – 120 battiti per minuto (bpm), che originano nelle strutture ventricolari:
-nel sistema di conduzione cardiaco (miocardio specifico: si depolarizza spontaneamente, originando impulsi elettrici da trasmettere alle pareti muscolari dei ventricoli, i quali, in risposta alla stimolazione, normalmente si contraggono), distalmente al fascio di His;
-nelle pareti dei ventricoli (miocardio di lavoro, contrattile, che pompa il sangue nelle grandi arterie aorta e polmonare).

Nelle immagini seguenti, il miocardio specifico appare in colore giallo e quello di lavoro in colore carne.  Tracciato ECG (elettrocardiografico) normale in basso e nella pagina successiva.

Le TV possono essere sostenute o non sostenute, a seconda della durata, maggiore (sicuramente sintomatiche) o minore (a volte asintomatiche) di 30 secondi. 

Ancora, possono essere monomorfe, quando i complessi rapidi ventricolari o QRS – caratteristicamente slargati - sono tutti uguali, poiché originano da un unico focolaio e polimorfe quando essi variano da battito a battito, essendo generati da più focolai (situazione meno frequente, ma potenzialmente più sfavorevole). 

Tre complessi QRS ventricolari anomali in sequenza configurano una TV.

L’immagine seguente esemplifica una traccia ECG di TV parossistica (= ad insorgenza improvvisa) monomorfa, con il particolare dell’unico focolaio di origine.

***********
I battiti ectopici ventricolari (BEV), o extrasistoli ventricolari (ESV), o complessi QRS ventricolari anomali, originati distalmente al fascio di His, che in numero di 3 in sequenza configurano una tachicardia ventricolare, costituiscono l’aritmia (= turba del normale ritmo sinusale cardiaco) ventricolare più comune e sono raffigurati nell’immagine seguente.

Sono ectopici perché originano al di fuori del nodo seno atriale del sistema di conduzione, unica sede fisiologica di origine degli impulsi elettrici cardiaci normali.

I BEV possono essere benigni, potenzialmente maligni o maligni, in relazione all’associazione, o meno,  con cardiopatie strutturali più o meno severe.

Il TRATTAMENTO DEI BEV dipende dalla presenza o meno di significative cardiopatie strutturali sottostanti, quali, ad esempio, coronaropatie (soprattutto), disfunzioni ventricolari, cardiomiopatie (malattie del muscolo cardiaco), valvulopatie (malattie delle valvole cardiache). 
In assenza di significative cardiopatie strutturali, i pazienti asintomatici non richiedono terapia, mentre i sintomatici possono essere utilmente rassicurati e/o trattati con ansiolitici, beta-bloccanti o calcio-antagonisti non diidropiridinici, quali verapamil o diltiazem, previa sospensione dei fattori aggravanti, quali caffeina, nicotina e alcool.

In presenza di cardiopatie strutturali, la gestione non può prescindere dal trattamento della cardiopatia stessa e da:
-mantenimento dell’equilibrio elettrolitico, soprattutto in relazione a Potassio e Magnesio;
-stretto controllo dell’ipertensione arteriosa (prevenzione dell’ipertrofia miocardica);
-farmacoterapia con antiaritmici;
-terapia ablativa, in caso di rifiuto o controindicazione alla farmacoterapia e in caso di BEV monomorfi (focolaio ectopico singolo);
-impianto di Pace Maker (PM) – Defibrillatore (ICD). 
***********
Cause di TV

La TV si può sviluppare più facilmente come complicazione dell’infarto miocardico.

Può verificarsi anche in pazienti con:

• Cardiomiopatie (patologie del muscolo cardiaco) congenite o acquisite;
• Scompenso cardiaco;
• Pregressa cardiochirurgia;
• Miocardite (infiammazione del muscolo cardiaco, infettiva, autoimmune o chemio-radioindotta);
• Valvulopatie (malattie valvolari cardiache);
• Farmaci anti-aritmici (ad es. Digossina) o sostanze che aumentano l’eccitabilità del cuore (ormoni tiroidei, amfetamine, cocaina, ad esempio);
• Modifiche nella chimica del sangue (ad esempio bassi livelli di potassio, magnesio e calcio);
• Modifiche del pH ematico (squilibrio acido-base);
• Deficit di ossigenazione (patologie respiratorie, ad esempio);
• Contusioni cardiache traumatiche;
• Attività sportiva in cuori sani (brevissime salve isolate di 6 – 10 BEV consecutivi).

La sintomatologia delle TV  può integrare:
-senso di testa vuota, ansia, agitazione, sincope (perdita di coscienza);
-tachipnea (incremento della frequenza respiratoria) e/o dispnea (difficoltà respiratoria);
-palpitazioni, dolore toracico, ipotensione (riduzione patologica della pressione sanguigna);
-arresto cardiaco (cardiopatie strutturali, soprattutto).

 I sintomi possono avviarsi e interrompersi improvvisamente; in alcuni casi, nemmeno si avvertono, soprattutto nelle TV non sostenute.
Diagnosi:        ECG (elettrocardiogramma), a riposo e/o durante sforzo:
Ecocardiogramma (anomalie cardiache strutturali);
Elettrocardiogramma continuo ambulatoriale (Holter);
Loop recorder (dispositivo impiantabile sottocute di piccole dimensioni che controlla costantemente il ritmo cardiaco e lo memorizza in modo automatico o manuale);
Studio di elettrofisiologia intracardiaca (EPS);
Esami ematochimici: emocromo, glicemia, elettroliti, creatinina, troponine, TSH, FT3, FT4,  ricerca di sostanze cardiotossiche (amfetamine e cocaina, ad esempio).      
 Trattamento: dipende dalle condizioni del paziente.
Il paziente in arresto cardiaco o instabile (sintomi avversi come sincope, difficoltà respiratorie, dolore toracico, ipotensione o frequenze cardiache > 150 battiti per minuto) va prontamente e urgentemente trattato, per il ristabilimento del ritmo sinusale, possibilmente:
-defibrillazione, mediante shock elettrico, in caso di arresto cardiaco da ritmi defibrillabili, quali tachicardia ventricolare senza polso (in assenza di circolo) e fibrillazione ventricolare;
-cardioversione elettrica, negli altri casi.

Il paziente stabile, paucisintomatico, potrà essere osservato ed eventualmente trattato farmacologicamente con antiaritmici o elettricamente. 

La terapia a lungo termine prevede:
-norme igieniche: abolizione di caffè, tabacco, alcool ed eventuali sostanze di abuso; dieta iposodica, normo-ipocalorica, di tipo mediterraneo; attività fisica non eccessiva;
-farmaci anti-ipertensivi, se indicati, tra cui antialdosteronici o ACE-inibitori;
-controllo lipidemico (colesterolo), eventualmente farmacologico (statine) ed elettrolitico (magnesio e potassio);  
-farmaci antiaritmici; farmaci normalizzanti la funzione tiroidea;
-ablazione percutanea (mediante catetere intravascolare a radiofrequenza) per via endocardica (attraverso la superficie interna del cuore) o epicardica (puntura sub-xifoidea, in caso di insuccesso del cateterismo cardiaco), attraverso la superficie esterna del cuore, soprattutto in assenza di cardiopatie strutturali significative;
-posizionamento sottocutaneo di Pace Maker (PM) -Defibrillatore (ICD), impiantabile per via percutaneo-venosa, come un normale PM, in grado di interrompere i BEV e le TV, soprattutto in caso di cardiopatie strutturali;
-trattamento delle cardiopatie strutturali sottostanti.

Di seguito, uno schema riportante la classificazione dei farmaci antiaritmici.

L’immagine successiva riporta l’esemplificazione di un cateterismo cardiaco, con cui eseguire studi elettrofisiologici e ablazioni. 

Esempio di accesso percutaneo epicardico.

Nell’immagine seguente, un Loop-reconder posizionato sottocute.

Nell’immagine successiva, un ICD posizionato sottocute e connesso alle camere cardiache.

A seguire, l’algoritmo internazionale di trattamento dell’arresto cardiaco, più spesso cagionato da aritmie ventricolari maligne, quali tachicardia ventricolare senza polso e fibrillazione ventricolare.

Legenda:

ALS = Advanced life Support = Supporto Vitale Avanzato
RCP = Rianimazione Cardio-Polmonare 

FV = Fibrillazione Ventricolare
TVSP = Tachicardia Ventricolare Senza Polso

(FV e TVSP = ritmi più frequenti dell’Arresto Cardio-Circolatorio [= ACC] e defibrillabili)

PEA = Pulseless Electrical Activity = Attività Elettrica (qualunque ritmo, non FV o TVSP) senza polso (cioè non capace di produrre circolazione valida, ovvero palpabile), situazione in  passato nota come DEM = Dissociazione Elettro-Meccanica.

Asistolia (ASY) = assenza di attività elettrica cardiaca.

(PEA e ASY = ritmi meno frequenti dell’ACC e NON defibrillabili).

Di seguito, la raffigurazione dell’elettroterapia antiaritmica (cardioversione/defibrillazione).

L’immagine successiva illustra il funzionamento di un defibrillatore semiautomatico, in grado di rilevare i ritmi cardiaci patologici e guidare il soccorritore nell’erogazione dello shock elettrico, ove necessario. 

Lo schema soprastante costituisce un esempio di algoritmo terapeutico per la cardiopatia ischemica, causa comune di aritmie ventricolari.

Si specifica che, in caso di dolore toracico, le seguenti condizioni sono da considerare, in ordine di frequenza:
-patologie gastroenteriche (reflusso gastroesofageo, malattia peptica, calcoli biliari): 40%;
-cardiopatia ischemica: 30%;
-algie di parete della gabbia toracica (muscoli, ossa, cartilagini): 25%;
-altre (pericardite, pleuropolmonite, embolia polmonare, tumore polmonare, aneurisma aortico, stenosi aortica, herpes zoster o fuoco di Sant’Antonio): 5%.

In conclusione e al fine di esemplificare la gravità delle TV, si propone il seguente schema riassuntivo e classificativo:

1. TV che non compromettono la circolazione sanguigna, con disturbi minori (palpitazioni, sensazione di testa vuota, ansia, ad es.) o del tutto asintomatiche, richiedentiosservazione, rassicurazione ed eventuali trattamenti sintomatici e a lungo termine, in relazione alla eventuale presenza di cardiopatie strutturali associate;
2. TV che compromettono la circolazione sanguigna, senza causare ACC, ma che provocano sintomi avversi (turbe della coscienza, difficoltà respiratorie, dolore toracico, ipotensione arteriosa, frequenza cardiaca > 150 bpm) che richiedono trattamenti immediati e a lungo termine;
3. FV/TVSP, cause più frequenti di ACC e Morte Cardiaca Improvvisa: il cuore è fermo e cessa di pompare sangue agli organi, soprattutto al cervello (→  perdita di coscienza e conseguente arresto respiratorio immediati).  L’assenza di circolazione (incompatibile con la vita) impedisce l’apprezzamento di pulsazioni arteriose (polsi carotidei assenti e dunque impalpabili).  Richiedono immediata RCP e attivazione della catena di emergenza/soccorso (118, per il territorio), essendo la sopravvivenza del paziente strettamente dipendente dalla celerità d’intervento, volto al ripristino della circolazione sanguigna spontanea (ROSC = Return Of Spontaneous Circulation), attraverso il recupero di un ritmo cardiaco con esso compatibile.  

L’immagine seguente illustra la catena di sopravvivenza.

BIBLIOGRAFIA

Antonelli, “Extrasistolia Ventricolare Benigna”,  Cardiology Science, 2010. 
Chung, “Ventricular Tachycardia”, Netter’s Cardiology II ed., Saunders – Elsevier Edit.
Compton, “Ventricular Tachycardia”, Medscape, 2014.
Dave, “Ventricular Premature Complexes”, Medscape, 2014.
Dubin, “Rapida Interpretazione Dell’ECG”. 
Fauci, “Harrison’sPrinciples Of Internal Medicine”, Mc Graw Hill, 2012. 
Merck Manuale online, “Tachicardie Ventricolari”.
Romano, “Il Malato Critico”, UTET, 2000.