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Trattamento ablativo transcatere della fibrillazione atriale: i risultati vengono mantenuti a 5 anni dalla procedura?

L’ablazione transcatetere è un approccio non farmacologico sempre piu condiviso per il trattamento della fibrillazione atriale (FA) sintomatica nelle sue forme isolate, ovvero senza cardiopatie strutturali associate. Numerosissimi studi sono stati effettuati su questo tipo di procedura, con particolare attenzione ai risultati a breve medio termine e sulle complicanze ad essa legate. 

Nel Gennaio 2011 è stato pubblicato dal gruppo di Michel Haissaguerre un lavoro di largo interesse, rigoroso, sul successo  e l’andamento di questo trattamento a distanza di 5 anni, senza l’utilizzo di farmaci antiaritmici.

Lo studio è particolarmente rilevante perché il gruppo di M.H. è da sempre considerato il miglior centro in Europa nel campo delle ablazioni transcatetere.

Proposito di questo manoscritto è quello di esaminare ed illustrare lo studio, pubblicato sul Journal of American College of Cardiology.

POPOLAZIONE e SCHEMA ABLATIVO

Il campione di pazienti che è stato selezionato e seguito nel tempo, età media di 58 anni, tutti i pazienti per essere arruolati dovevano risultare affetti da forme di FA sintomatiche e refrattarie a molteplici farmaci antiaritmici.

Questo campione di 100 pazienti è stato arruolato tra Gennaio 2001 e Aprile 2002, con nessuna ablazione precedente in anamnesi (tutti risultavano alla prima procedura) ed è stato seguito per 5 anni. 

Lo schema ablativo previsto dal Centro di Aritmologia di Bordeaux-Pessac era l’ablazione degli osti di tutte e quattro le vene polmonari (compresa l’ablazione dell’istmo cavo-tricuspidalico in atrio destro) nelle forme parossistiche. 

Lo schema di ablazione effettuato variava nelle forme persistenti e persistenti di lunga durata (una minoranza dei pazienti), in cui si aggiungevano all’isolamento delle vene polmonari ulteriori linee di ablazione: sulla parete posteriore dell’atrio sinistro e nella zona di muscolo cardiaco che collega la vena polmonare inferiore sinistra con l’anulus della valvola mitrale (al termine dello studio saranno 92 su 100 i pazienti ad aver effettuato questo schema). 

DEFINIZIONE DI SUCCESSO e CONTROLLO

Un punto importante riguarda la definizione di successo della procedura, cioè il mantenimento stabile del ritmo sinusale: il metro di analisi ai controlli è stato l’esame Holter nelle 24 H (in aggiunta all’ecocardiogramma e al test di tolleranza allo sforzo), in cui è stata considerata recidiva di malattia ogni registrazione di aritmia (fibrillazione atriale, tachicardia atriale e flutter) di durata superiore a 30 secondi, in assenza di farmaci antiaritmici.

RISULTATI: PROCEDURE ED EFFICACIA A LUNGO TERMINE

I pazienti arruolati nello studio hanno effettuato il seguente numero di procedure: 49 hanno effettuato una sola procedura, 34 due procedure e 17 pazienti hanno subito da tre a sette procedure (mediamente almeno due procedure a paziente).

 Questo dato sta a significare che dopo la prima procedura, su 100 pazienti trattati 70 sono rientrati in fibrillazione atriale, e di essi50 hanno ripetuto una seconda ablazione. Trentuno di questi ultimi (il 60%) hanno nuovamente recidivato e da qui in poi solo un’esigua minoranza di pazienti è andato incontro a ulteriori ablazioni.  

Per quanto riguarda i risultati presentati a 5 anni emerge quanto segue: il 63% dei pazienti è risultato libero da recidive di fibrillazione atriale (tenendo conto delle multiple ablazioni), mentre l’analisi del risultato a lungo termine dopo una singola procedura rivela che solo il 28% dei pazienti è risultato libero da aritmia. Il tasso di recidiva annuale medio della FA dopo multiple ablazioni risulta al 9% (9 pazienti su 100 annualmente ritornano in malattia). 

Confermando i dati già a disposizione, la maggior parte delle recidive aritmiche si concentrano nei primi sei mesi dal trattamento. Maggiore è il tempo trascorso in ritmo sinusale a partire dall’ablazione meno probabile diventa dunque il ritorno in FA. Ad ogni modo, viene stimato che circa il 25-30% dei pazienti che supera l’anno in ritmo sinusale avrà una recidiva a lunga distanza.

MECCANISMI DI RECIDIVA

Tutti i casi di recidiva registrati erano sintomatici, eccetto tre casi silenti, e i meccanismi di failures sono stati nella maggioranza dei casi:

- la riconnessione di segnale delle fibre ablate lungo le vene polmonari 

- buchi nelle linee di ablazione aggiuntive 

- tachiaritmie atriali di natura non specificabile

I principali fattori predittivi di insuccesso della procedura da considerare:

- Forme di FA persistenti di lunga durata (“Long-lasting persistent AF”)

- Cardiopatie strutturali a cui si associava l’FA

- Cardiopatie dilatative non-ischemiche 

- Diametri atriali elevati

DISCUSSIONE e CONSIDERAZIONI:

Questi risultati sono estremamente rilevanti dal punto di vista clinico perchè per la prima volta vengono analizzati i risultati a lungo termine di una procedura ablativa per il trattamento  della fibrillazione atriale. Inoltre i meccanismi di insuccesso, correlati al tipo di ablazione eseguita, vengono analizzati nel dettaglio.

In primo luogo, i dati pubblicati permettono una migliore valutazione della probabilità di successo già alla prima procedura (un paziente ogni tre libero da malattia a 5 anni). Secondariamente, tenendo conto della non trascurabile percentuale di recidive a medio-lungo termine, risulta evidente che tutti i pazienti sottoposti ad ablazione trancatetere debbano venire strettamente seguiti nel tempo, con regolari controlli aritmologici.     

I risultati dello studio di Weerasoorya e coll. sono in linea con un precedente studio, pubblicato nel 2008, in cui i pazienti venivano valutati a due anni di distanza dall’ablazione; anche in questo caso il controllo veniva effettuato in assenza di farmaci antiaritmici risultando liberi da FA il 66% dei pazienti (26 mesi di monitoraggio, tenendo conto delle multiple ablazioni). 

Alla luce di questi dati si prospetta la necessità di una nuova analisi circa il “costo-beneficio” di queste procedure unitamente all’identificazione di quei pazienti che realmente trarranno beneficio dal trattamento. 

Lo studio risente in ogni caso di alcune limitazioni, tra le quali bisogna segnalare il periodo in cui sono stati arruolati i pazienti (2001-2002) -  e quindi l’utilizzo di cateteri ablativi meno avanzati dal punto di vista tecnologico - , il miglioramento degli schemi ablativi - in termini di estensione e di approccio alle vene polmonari-. 

A fronte di tutto questo tuttavia il campione di popolazione in oggetto rispecchia, in maniera fedele, i casi che vengono trattati quotidianamente nei grandi centri di tutto il mondo, di conseguenza i risultati presentati possono essere considerati attendibili.

Il naturale proseguimento di questa ricerca sarà ottenere risultati sul trattamento specifico delle sole forme persistenti, nonchè delle forme persistenti di lunga durata; fase della patologia cruciale, in quanto definisce la linea di confine tra il trattamento invasivo transcatetere e quello chirurgico.

Articolo originale:

Weerasooriya R, Lellouche N. Haissaguerre M. Jais P. et al. 

Catheter Ablation for Atrial Fibrillation: Are Results Maintained at 5 Years of Follow-Up? 

Journal of American College of Cardiology 2011 Jan 11

Hopital Cardiologique du Haut-Leveque, Bordeaux-Pessac, France.

albertopozzoli@gmail.com

27 Aprile 2011