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L’ablazione chirurgica ha un ruolo crescente nel trattamento della FA per numerose ragioni. Innanzitutto la terapia chirurgica è la più efficace nel ripristino del ritmo sinusale. La “maze operation”, tecnica capostipite del trattamento chirurgico, descritta da Cox agli inizi degli anni novanta, elimina la FA in oltre il 90% dei pazienti ma è gravata da una notevole complessità tecnica e da una morbilità elevata. Per questo motivo si è cercato di modificare lo schema originale della maze procedure, introducendo l’utilizzo di cateteri ad emissione di radiofrequenza o crioablatori, per limitare il numero di incisioni chirurgiche.
La diffusione del trattamento chirurgico della FA è stata favorita successivamente, dalla dimostrazione che le vene polmonari e l’atrio sinistro hanno un ruolo fondamentale come substrato e trigger della FA, e dallo sviluppo di cateteri per ablazione chirurgica che utilizzano diverse forme di energia e sono in grado di creare linee di lesione rapidamente e in modo sicuro.
In pazienti con FA persistente e patologia valvolare mitralica la procedura ablativa limitata all’atrio sinistro ha un successo dell’78%.
Sono state sviluppate diverse fonti di energia quali la radiofrequenza, le microonde, il laser, gli ultrasuoni e la criotermia. La fonte di energia più largamente usata è la radiofrequenza; sono stati proposti numerosi cateteri flessibili, rigidi, unipolari, irrigati; ciascuno con caratteristiche diverse. La vera innovazione nel campo dell’ablazione chirurgica è però rappresentata dall’ introduzione di cateteri bipolari; infatti questi consentono di creare delle lesioni totalmente transmurali, cosa che non è stata dimostrata né con i cateteri unipolari né con i cateteri percutanei.
Il chirurgo ha inoltre il vantaggio della visualizzazione diretta dell’atrio sinistro e delle vene polmonari, sia sul versante endocardico che su quello epicardico; questo permette la creazione di linee di ablazione sul versante atriale delle vene polmonari in modo da minimizzare il rischio di complicanze quali la stenosi delle stesse. Con l’utilizzo di cateteri bipolari, a differenza di quanto descritto per le ablazioni transcatetere e per le ablazioni con catetere unipolare, anche il rischio di lesione esofagea viene eliminata, in quanto le ablazioni vengono effettuate tra le due mandibole del catetere e non vi è trasmissione di energia, e quindi di calore, alle strutture adiacenti.
Per gli stessi motivi il rischio tromboembolico, derivante dall’eccessivo riscaldamento del sangue che viene a contatto con il catetere unipolare durante l’erogazione di energia, viene virtualmente abolito grazie all’uso di strumenti bipolari.
Inoltre la possibilità da parte del chirurgo, di escludere l’auricola sinistra, mediante la sutura della stessa o l’amputazione, elimina virtualmente il rischio di stroke, soprattutto nei pazienti che non ripristinano il ritmo sinusale.
Infine, la semplificazione tecnica della procedura chirurgica ha contribuito alla sua diffusione e alla maggiore applicabilità in numerosi centri cardiochirurgici.
Per questi motivi tutti i pazienti in FA, candidati ad intervento cardiochirurgico, possono beneficiare del trattamento combinato dell’aritmia.
Le descritte caratteristiche dei moderni strumenti ablativi chirurgici, hanno ispirato l’estensione dell’ablazione chirurgica ai pazienti affetti da FA isolata. Il trattamento non farmacologico ideale in tale contesto dovrebbe infatti:
- garantire uno schema di lesioni opportuno;
- essere eseguibile in maniera miniinvasiva, e quindi con miniaccessi e senza circolazione extracorporea;
- minimizzare il rischio di danni alle strutture adiacenti al cuore;
- evitare quanto più possibile l’esposizione ai raggi-X;
- garantire delle lesioni transmurali;
- consentire la resezione o, comunque l’esclusione dell’auricola sinistra;
E’ importante sottolineare come gli ultimi 2 punti citati siano allo stato attuale di esclusivo appannaggio dell’ablazione chirurgica.
Come abbiamo visto, comunque, tutti i requisiti sopraelencati sono meglio soddisfatti dall’ablazione chirurgica, con la sola eccezione della minore invasività, tradizionale roccaforte delle tecniche percutanee.
Sotto questo aspetto, sono però al vaglio diverse opzioni di ablazione chirurgica per via miniinvasiva. Il comune denominatore di tali approcci è l’esecuzione dell’intera procedura per via epicardica, a cuore battente.
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