L'ABLAZIONE CHIRURGICA PER IL TRATTAMENTO DELLA FA ISOLATA

LA NUOVA PROCEDURA MINIINVASIVA

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La nuova procedura miniinvasiva

Il nostro gruppo descrisse per la prima volta nel 2000 l’utilizzo di cateteri a RF unipolare per via epicardica per isolare le vene polmonari per via sternotomica in pazienti sottoposti ad ablazione concomitante.
Nel 2003, Saltman riportò la prima procedura di ablazione per via endoscopica, utilizzando un ablatore unipolare a microonde per disegnare un’unica lesione attorno alle vene polmonari in un paziente affetto da FA parossistica.
Kubota dimostrò nel 2004 la fattibilità dell’isolamento delle vene polmonari con un crioablatore unipolare, utilizzando delle sonde ricurve.
Il comune denominatore di tutti questi approcci ablativi è che, se pure caratterizzati da una variabile efficacia clinica, gli strumenti unipolari non consentono di ottenere una lesione transmurale e continua nella quasi totalità dei casi. Ciò consegue prevalentemente al fatto che il flusso ematico a contatto con lo strato subendocardico della parete atriale ne condiziona il raffreddamento (o, nel caso della crioablazione, il riscaldamento) a 37°C, ostacolano l’efficace ablazione a tutto spessore del miocardio atriale.
Per questo motivo appaiono più promettenti i recenti sviluppi miniinvasivi nell’ambito dell’ablazione con RF bipolare.
Wolf e coll hanno descritto nel 2005 la prima procedura ablativa miniinvasiva con RF bipolare in una serie di pazienti con FA isolata. L’approccio é videoassistito, per via minitoracotomica bilaterale, e si ripropone come end-points l’isolamento assoluto delle vene polmonari in due coppie, tramite due ablazioni circonferenziali sulla porzione antrale dell’atrio sinistro, la resezione dell’auricola sinistra alla base tramite stappler, e la parziale denervazione autonomia dell’atrio sinistro. Il successo della procedura, pari al 91% dei casi descritti da Wolf, e la sorprendente semplicità tecnica della stessa, hanno contribuito all’incremento della sua popolarità.

Nella nostra iniziale esperienza con questo approccio abbiamo riscontrato l’estrema efficacia della procedura, che ci ha consentito di curare l’aritmia in una serie di pazienti affetti da FA parossistica o persistente. L’efficacia elettrofisiologica dello strumento bipolare fa si che sia possibile la totale eradicazione dell’aritmia sospendendo al tempo stesso ogni farmaco antiaritmico. Ciò, insieme all’asportazione dell’auricola propizia una libertà dalla terapia anticoagulante. Evitando la sternotomia e qualsiasi forma di divaricazione costale, l’ablazione epicardica miniinvasiva delle vene polmonari consente un ottimo controllo del dolore postprocedurale, con una pronta remissione ed una dimissione dopo 2-3 gg, ed una minima compromissione estetica della parete toracica.

Lo sviluppo delle moderne tecniche chirurgiche miniinvasive di ablazione bipolare, consente oggi, nel nostro centro, di trattare pazienti affetti da FA isolata a cuore battente, senza circolazione extracorporea e con un minimo impatto estetico ed algogeno. Essendo caratterizzato da una transmuralità estremamente riproducibile, dalla possibilità di escludere l’auricola, ma anche dalla virtuale abolizione del “danno collaterale” e del rischio tromboembolico, dell’esposizione alle radiazioni e dalla maggiore effetto denervante, la chiurgia ablativa epicardica costituisce oggi una più che valida alternativa all’ablazione percutanea.