La fibrillazione atriale (FA) è l'aritmia più comune, ma è anche una delle più difficile da trattare. La sua incidenza è stimata intorno allo 0.4/0.5% della popolazione e cresce con l’aumentare dell'età. Il meccanismo d’innesco della FA comporta un'interazione tra eventi di attivazione elettrica e il substrato endocardico/ miocardico che permette la propagazione e il mantenimento del circuito elettrico anomalo. Il trigger focale più comune di FA sembra essere situato all'interno della cavità atriale del muscolo cardiaco che si estende nelle vene polmonari.

La FA rappresenta la causa di circa un terzo dei ricoveri per disturbi del ritmo cardiaco. I sintomi della FA sono: palpitazioni, ridotta tolleranza allo sforzo e dispnea e, sono principalmente legati a frequenza cardiaca mal controllata o irregolare con conseguente perdita della sincronia nella gittata cardiaca. Quest’ultima risulta perciò diminuita e, può essere dannosa in pazienti con funzionalità cardiaca compromessa. Inoltre, i pazienti con FA sono esposti ad un più alto rischio di ictus e, agli stessi, è particolarmente raccomandato l’utilizzo di anticoagulanti. FA è anche associata ad altre patologie cardiache, come la malattia valvolare cardiaca, insufficienza cardiaca, ipertensione e diabete. È pur vero che episodi di FA possono essere convertiti in ritmo sinusale mediante cardioversione elettrica o farmacologica.

La fibrillazione atriale viene divisa in 3 tipi:

• Parossistica: con una durata di meno di sette giorni e, generalmente, non comporta l’ausilio di cardioversione farmacologica;
• Persistente: dura più di sette giorni e può richiedere l’utilizzo di cardioversione farmacologica o elettrica;
• Permanente: quando l’irregolarità del battito cardiaco atriale si presenta da più di un anno, e richiede il trattamento farmacologico e l’assunzione di anticoagulanti.

Attualmente, le principali indicazioni terapeutiche per il controllo del ritmo sono solo per i pazienti affetti da FA parossistica o persistente. Una strategia di controllo del ritmo avviene inizialmente con il ricorso alla cardioversione farmacologica o elettrica e, successivamente, con un trattamento farmacologico al fine di mantenere il normale ritmo sinusale. Tuttavia, i farmaci antiaritmici spesso non sono efficaci nel mantenimento del ritmo sinusale e, come risultato, si hanno episodi di FA ricorrente. In questo modo, i pazienti con fibrillazione atriale persistente possono subire diversi episodi di cardioversione. I pazienti con fibrillazione atriale parossistica, per definizione, non richiedono la cardioversione, ma possono essere trattati farmacologicamente per prevenire maggiori episodi aritmici.

Il trattamento della fibrillazione atriale permanente si concentra sul controllo della frequenza, utilizzando la terapia farmacologica o l'ablazione del nodo Atrio Ventricolare, seguita da stimolazione ventricolare. Sebbene ablazione del nodo AV produca un miglioramento dei sintomi, essa comporta l’assunzione dell’anticoagulante per tutta la vita (a causa della fibrillazione degli atri) e la perdita della sincronia AV naturale, che porta la dipendenza a vita dal pacemaker. 

L’opzione del trattamento farmacologico ad oggi non può essere considerata un metodo curativo, mentre una varietà di procedure ablative sono state studiate come approcci potenzialmente curativi.

ABLAZIONE TRANS CATETERE

Ablazione trans catetere con radiofrequenza, è un’ approccio largamente utilizzato per il trattamento di aritmie sopraventricolari. La fibrillazione atriale nasce spesso da un focus anomalo in prossimità della giunzione tra le vene polmonari e l'atrio sinistro, determina la fattibilità dell’intervento di ablazione.

L’ablazione a radiofrequenza è una tecnica basata sull’utilizzo di un catetere percutaneo, essa è ampiamente utilizzata per una varietà di aritmie, in cui la mappatura intracardiaca identifica una zona focale che è la destinazione di ablazione. La situazione è però più complessa per FA poiché non esiste una sola zona focale, ma più focolai. Alla fine del 1990, il professore Haissaguerre, noto aritmologo francese, dimostrò che la FA più frequentemente nasce da un focus anormale in prossimità della giunzione tra le vene polmonari e l'atrio sinistro.  Tali studi hanno costituito un valido fondamento per l’utilizzo delle tecniche di ablazione percutanea più mirate.      

La necessità di ripetere le procedure può, in parte dipendere dalle caratteristiche cliniche del paziente (ad esempio età, FA persistente, dilatazione atriale) e il tipo di ablazione iniziale effettuata. Le procedure successive, se necessarie, richiedono generalmente un lasso di tempo più limitato. Ad esempio, nei casi in cui si verificano dei piccoli focus elettrici, a causa di linee di ablazione incomplete, una procedura "ritocco" è fatto per correggere le lacune nell’ablazione originale.

ABLAZIONE CON RADIO FREQUENZA UNIPOLARE

La radio frequenza unipolare è una radiazione non ionica facendo parte del gruppo delle onde elettromagnetiche. Da un punto di vista energetico, avviene che l’azione delle radiazioni elettromagnetiche a contatto con il tessuto biologico, si trasforma in energia termica (calore). La distribuzione di RF sul tessuto biologico forma delle lesioni trans murali ed irreversibili; queste lesioni vengono generate per contatto termico (necrosi coagulativa) poiché la temperatura del tessuto biologico raggiunge 50/60 °C.                                                                   

Nel caso di RF unipolare l’energia arriva fino alla punta del primo elettrodo ablatore, mentre il secondo elettrodo - di norma posizionato dietro la schiena del paziente – genera un’elevata energia a contatto con il tessuto biologico, che diminuirà man mano che l’elettrodo scenderà in profondità. Le alte temperature che si formano, possono causare delle carbonizzazioni del tessuto collegato con l’elettrodo ablatore e, questa carbonizzazione può impedire la realizzazione di una adeguata profondità della lesione. Per evitare questo possibile problema, sono stati creati elettrodi ablatori con punta irrigata, che mantengono temperature minori al contatto interfacciale elettrodo/tessuto.

                                                 LA MAPPATURA DELLE ARITMIE

La mappatura di una aritmia , ha la finalità di scoprire l’attività elettrica delle camere cardiache, raccogliere informazioni sull’ impulso elettrico, e la sua sequenza di attivazione.

Tutte queste informazioni permettono una mappatura ben precisa della camera cardiaca ,e dove andare eventualmente ad intervenire per escludere i trigger o il tessuto aritmogeno.

Uno dei primi sistemi di mappatura disponibili è stato il CARTO (BIOSENSE WEBSTER) STEREOTAXIS 2D, attualmente il CARTO 3D che usa un sistema a tre campi magnetici , e un microchip nella punta del catetere che viene manovrato dentro il cuore.

Tutto questo permette di creare un volume virtuale delle camere cardiache, più la registrazione dei segnali elettrici anomali.

Un ‘altro sistema di mappatura è l’ENSITE 3D (CARDIAC MAPPING) con sistema a reticolo di elettrodi, può definire una sequenza elettrica con un solo battito cardiaco.

IL sistema NAvX ( ENDOCARDIAC SOLUTION ), che utilizza tre campi elettrici a bassa tensione, a differenza del CARTO che utilizza un sistema a tre campi magnetici.

                   COMPLICANZE DELL’ABLAZIONE DELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE.

- Stenosi delle vene polmonari.

- Trombo embolia.

- Fistola atrio esofagea.

- Flutter atriale sinistro.

- Embolia gassosa.

- Bradicardia.

- Tamponamento cardiaco.

- Paralisi nervo frenico.

EFFICACIA DELL?ABLAZIONE TRANSCATETERE DELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE.

L’efficacia ablativa trans catetere a breve e medio termine, può variare per una serie di fattori legati al tipo di FA. Come scelta terapeutica e migliore nei soggetti con FA parossistica (60/70% dopo una singola procedura ) che nei pazienti con FA persistente o persistente di lunga durata (40/60% dopo una singola procedura ). La validità aumenta del (10/15%) dopo Multiple procedure (RITOCCO).

L’ablazione trans catetere della FA non può essere considerata una cura definitiva, ma un’opzione terapeutica,e con l’ausilio dei farmaci antiaritmici da utilizzare per un miglior controllo dell’aritmia e dei suoi sintomi.

Toni 2012

LA CRIOABLAZIONE DELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE

La tecnica di CRYIOABLAZIONE, applicata alle VENE POLMONARI, utilizzata da alcuni anni per la cura della fibrillazione atriale, viene largamente usata in chirurgia anche per la cura dei tumori al fegato, alla prostata e alla mammella oltre che per la cura di alcune aritmie cardiache quali: FAPI, TRN,WPW,FAT (1).
Le percentuali di guarigioni per la FAPI sono tra il 60-70%, mentre per le altre aritmie tra 80-90%.

La cosiddetta procedura ablativa CRYOBALLOON (congelamento con palloncino) per la FAPI si pone l’obbiettivo di isolare le 4 vene polmonari che possono essere la causa d’innesco dei trigger e del mantenimento stesso della FA. La procedura viene eseguita in anestesia locale o totale; i cateteri vengono inseriti (introdotti) per via percutanea attraverso la/e vena/e femorale/i, fino ad arrivare al cuore ed alla perforazione della parete transettale che divide l’’atrio destro dal quello sinistro. La necrosi , cioè la morte delle cellule del tessuto aritmogeno, avviene tramite l’impiego del protossido di azoto raffreddato , la temperatura può raggiungere i meno 40/50 gradi.

La procedura di Cryoablazione può essere utilizzata soprattutto in pazienti pediatrici/ giovani con sindrome WPW, FAT, TRN,TAE. Le ultime succitate forme di aritmie, verranno argomentate singolarmente nei prossimi articoli,insieme alle informazioni tecniche riguardo alla tecnica del Device e dei Cateteri .

Conclusioni: Nei pazienti con FAP isolata che hanno fallito la cura farmacologica, cioè si sono dimostrati resistenti ai farmaci antiaritmici, o che hanno sperimentato una scarsa efficacia curativa e dopo svariate recidive mensili/annuali di FA, la CRYOBALLOOON può isolare le vene polmonari tra 60/70% dei casi , anche nei pazienti trattati con una singola procedura ablativa. Tuttavia come in altri trattamenti ablativi ci possono essere alcune complicazioni quali ad esempio: stenosi delle vene polmonari o lesioni del nervo frenico.

A mio modesto parere, comunque, è necessario tener conto che, nella cura della FA, la terapia con i farmaci antiaritmici deve essere considerata solo un approccio iniziale e provvisorio della cura.
A tale proposito non bisogna dimenticare che i farmaci antiaritmici hanno un’efficacia molto modesta e non possono mai risolvere in modo duraturo e definitivo il problema della FA (vedi quanto pubblicato nelle linee guida AIAC - aggiornamento 2013 - marzo 2013 - pag.219)

(1)

WPW – Wolf Parkinson Withe

FAT- Flutter Atriale Tipico

TRN- Tachicardia Rientro Nodale

TAE- Tachicardia Atriale Ectopica

FAPI- Fibrillazione Atriale parossistica Isolata

Toni 2012

La procedura Wolf mini maze

Fino a qualche anno fa, al paziente affetto da FAP isolata, che dopo una cura farmacologica non riuscita o con numerose recidive annuali di FA,  si prospettavano  due possibili soluzioni: cronicizzare la FA o ricorrere ad una ablazione trans catetere.
E’ noto che l’ablazione TC ha un’ efficacia nel breve-medio termine  ed assicura un risultato positivo solo nel  50/60% dei casi; molte volte il paziente deve essere sottoposto ad una seconda  procedura ablativa.
Negli ultimi anni  a queste soluzioni  è venuta ad affiancarsi  l’intervento di chirurgia mini invasiva. I risultati finora raggiunti con quest’ultima tecnica,  hanno dimostrato che essa non può essere considerata come una soluzione di “terza fascia” ma deve essere vista come una validissima alternativa alla classica ablazione TC.
La procedura chirurgica per la cura  della fibrillazione atriale, la Wolf mini maze, sta avendo un significativo incremento nel trattare la FAP isolata.
I candidati a questa procedura mini invasiva, sono quei soggetti che hanno ricevuto un trattamento farmacologico ma con risultati scarsi o quasi nulli nella cura della FA.
A partire dalla fine degli anni ’90, l’impiego di nuove fonti di energetiche (vedi RADIOFREQUENZA, CRIOTERMIA,LASER,ULTRASUONI,MICRO ONDE) nelle procedure di ablazione, ha portato alla creazione di svariati tipi di cateteri: rigidi, flessibili, unipolari e bipolari. Ognuno di questi cateteri, presenta delle  diverse capacità di creare lesioni transmurali con l’isolamento elettrico nella zona ablata.
Il Dottor Haissaguerre, noto aritmologo francese, verso la fine degli anni ’90, dimostrò che le vene polmonari, poste nell’atrio sinistro, erano nel 90% dei casi, la causa scatenante dei trigger e del mantenimento della stessa FA.
L’utilizzo della radiofrequenza e i morsetti bipolari, nella procedura Wolf mini maze, è stato lo strumento maggiormente usato per creare le due isole perimetrali intorno alle vene polmonari. I morsetti bipolari, permettono il passaggio del calore solo nella zona di contatto tra le due mandibole della pinza stessa, senza danneggiare le zone adiacenti per il troppo calore, evitando al tempo stesso, il rischio tromboembolico per il surriscaldamento del sangue.
Questa procedura chirurgica, semplificata, è stata applicata in numerosi centri chirurgici per il trattamento della FA, con vantaggi quali mini accessi invasivi, minimo danno alle zone del cuore, esclusione dell’auricola sinistra, linee trasmurali, minore o quasi nulla esposizione ai raggi X.
Questa procedura ablativa viene eseguita a cuore battente senza circolazione extracorporea.

                           Toni 2012.