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Giovedì, 08 Ottobre 2015 00:00

QRS LARGO ALL' ECG: SI TRATTA DI TACHICARDIA VENTRICOLARE O TACHICARDIA SOPRAVENTRICOLARE ? In evidenza

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Spesso, può capitare che osservando un tracciato ci si ponga questa domanda: di cosa si tratta? Siamo in presenza di una TACHICARDIA VENTRICOLARE o più semplicemente di una TACHICARDIA SOPRAVENTRICOLARE ?

Prima di tutto rispondiamo alla domanda più semplice: cos'è una tachicardia ? Risposta: si definisce TACHICARDIA quando la frequenza SUPERA I 100 BATTITI AL MINUTO.
In base alla durata si può distinguere se una tachicardia:
SOSTENUTA se dura PIU' di 30 secondi
NON SOSTENUTA se dura meno di 30 secondi
Una tachicardia può presentarsi:
a QRS STRETTI con un tempo di conduzione minore di 120 ms pari a meno di 3 millimetri di larghezza nella carta millimetrata oppure
a QRS LARGHI con un tempo di conduzione superiore o uguale ai 120 ms quindi uguale o superiore ai 3 millimetri di larghezza.

Le CAUSE che possono portare ad un QRS largo sono molteplicI,
Uno dei passi successivi è stabilire se la frequenza è regolare o non regolare.
Si definisce:
REGOLARE quando la distanza tra gli intervalli R-R quindi tra un battito e l'altro rimane COSTANTE, nella maggior parte dei casi se ci si trova il questa situazione la tachicardia sarà di origine VENTRICOLARE.
IRREGOLARE quando la distanza tra gli intervalli R-R VARIA.

Se la frequenza risulta REGOLARE, il QRS LARGO può dipendere da:

TACHICARDIA VENTRICOLARE IN CIRCA 80% DEI CASI

OGNI TACHICARDIA SOPRAVENTRICOLARE CONDOTTA CON BLOCCO DI BRANCA O ABERRANZA in cui i QRS APPAIONO LARGHI E DI MORFOLOGIA ovvero di forma DIVERSA DAL QRS SINUSALE.

OGNI TACHICARDIA SOPRAVENTRICOLARE A CONDUZIONE RITARDATA A CAUSA DI DISFUNZIONE ELETTROLITICA O DOVUTI ALL'ASSUNZIONE DI FARMACI ANTIARITMICI

TACHICARDIA DA WPW IN CUI l'impulso scende per una via ACCESSORIA e risale per la normale via di conduzione

TACHICARDIE CHE VENGONO CONDOTTE DAL PACEMAKER

Se la frequenza risulta IRREGOLARE, il QRS LARGO può dipendere da:

FIBRILLAZIONE ATRIALE CON BLOCCO DI BRANCA O ABERRANZA

OGNI TACHICARDIA SOPRAVENTRICOLARE CONDOTTA CON ABERRANZA PER LA PRESENZA DI UN BLOCCO DI BRANCA

I PRIMI 30 SECONDI DI TACHICARDIA VENTRICOLARE.:

I 5 CRITERI CHE RISOLVONO IL DILEMMA:

PRIMO CRITERIO: LA DURATA DEL QRS

Bisogna analizzare la derivazione precordiale V1, in caso di BLOCCO DI BRANCA SINISTRO se il QRS è maggiore di 160 ms ovvero più di 4 mm di larghezza alla carta millimetrata allora sicuramente si tratta di TACHICARDIA VENTRICOLARE, se inferiore bisognerà valutare la diagnosi,
In caso di BLOCCO DI BRANCA DESTRA analizzando sempre la derivazione precordiale V1 se il QRS è maggiore di 140 ms allora è indice di TACHICARDIA VENTRICOLARE mentre se è inferiore bisogna valutare la diagnosi

SECONDO CRITERIO: LA DISSOCIAZOPNE ATRIO VENTRICOLARE:

Questa condizione è indice sicuramente di TACHICARDIA VENTRICOLARE.
All'elettrocardiogramma appaiono più QRS che onde P poichè i ventricoli si attivano in numero maggiore rispetto agli atri

VARIETA' DI AMPIEZZA DEI QRS in cui uno o più complessi ventricolari appaiono diversi dagli altri

BATTITI DI CATTURA E DI FUSIONE in cui i QRS appaiono meno larghi ed è dovuto al fatto che l'impulso èroveniente dal nodo seno atriale attiva il nodo atrio ventricolare e parzialmente o interamente i ventricoli.
Se i ventricoli vengono attivati INTERAMENTE saranno presenti battiti di CATTURA
Se i ventricoli vengono attivati PARZIALMENTE saranno preenti battiti di FUSIONE..

TERZO CRITERIO: ASSE DEL QRS

Un asse elettrico ventricolare e quindi del QRS COMPRESO TRA -90° E I - 180° DEPONE ASSOLUTAMENTE PER UNA TACHICARDIA VENTRICOLARE
Così come una variazione dell'asse del QRS tra l'episodio aritmico e il ritmo sinusale è maggiore o uguale a 40° allora la diagnosi è suggestiva di TACHICARDIA VENTRICOLARE

QUARTO CRITERIO. CONCORDANZA DEL QRS

Si osservano tutte le DERIVAZIONI PRECORDIALI quindi da V1 A V6 se esse appaiono tutte con

QRS NEGATIVO la diagnosi è sempre di TACHICARDIA VENTRICOLARE

QRS POSITIVO la diagnosi è quasi sempre di TACHICARDIA VENTRICOLARE

QUINTO CRITERIO: COMPLESSI IN V1 E V6 E BLOCCO DI BRANCA DESTRA

Se guardiamo la derivazione precordiale V1 e ci accorgiamo che abbiamo un QRS A MORFOLOGIA rSr'' si tratta di una TACHICARDIA SOPRAVENTRICOLARE condotta con ABERRANZA
Se invece sempre in V1 abbiamo una R grande o una Rsr allora ci sarà diagnosi di TACHICARDUA VENTRICOLARE.

Se guardiamo la derivazione precordiale V6 e troviamo un complesso ventricolare RS allora si tratta di TACHICARDIA SOPRAVENTRICOLARE.
Se invece troviamo una R allora la diagnosi è di TACHICARDIA VENTRICOLARE.

Il quinto criterio prende in considerazione anche il QRS IN V1 E V6 E BLOCCO DI BRANCA SINISTRO

Se l'onda R in V1 è maggiore di 30 ms la diagnosi è di TACHICARDIA VENTRICOLARE

Se in V6 NON VI è PRESENZA DI ONDA q akkora la diagnosi depone per una TACHICARDIA SOPRAVENTRICOLARE CONDOTTA CON ABERRANZA

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