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Martedì, 11 Novembre 2014 00:00

Stefano Benussi e la fibrillazione atriale

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Buongiorno a tutti, mi chiamo Stefano Benussi. Sono un cardiochirurgo, da sempre appassionato di fibrillazione atriale. 

Sono stato subito fiero del forum, vedendo come decollava grazie alla vostra vivacità.

La numerosità dei messaggi e la varietà delle esigenze e delle idee che ne nascevano erano indice di quanto voi Pazienti aveste bisogno di informazione e di interazione. 

E' vero che, per problemi di tempo, capita che non riesca ad aprire fibrillazioneatriale.it per giorni, e che spesso rispondo in ritardo.

Avendo però messo a disposizione dei visitatori una sezione "contatti", non ho mai ritenuto di dover intervenire nel flusso delle vostre comunicazioni. Questo é il vostro forum e per quanto vi si tenessero discussioni interessanti, non mi é mai parso opportuno punteggiarle di miei interventi tipo “padrone di casa”.

Corrisponde al vero che nel campo della FA vi sia ancora una grande percentuale di ignoto. Forse é il motivo per il quale solleva tanto interesse tra i colleghi del settore. Sull'ablazione ci sono però alcuni punti abbastanza chiari:

- Quale che sia la causa, un intervento ablativo completo, che oltre ad isolare le vene polmonari divida entrambi gli atri in aree più piccole con delle linee ablative "a tutto spessore" é in grado di curare pressocchè ogni forma di FA, anche quella cronica, in oltre il 90% dei casi, a + di 10 anni di distanza. Questo però é un intervento a cuore aperto, la "Maze Operation" (vd sito), e quindi non è semplice estenderne i benefici a pazienti senza altri disturbi cardiaci, magari giovani e senza sintomi. Potrebbe stupirvi sapere che in realtà facciamo qualcosa di molto simile alla Maze nei pazienti con FA, sottoposti ad altri interventi a cuore aperto con eccellenti risultati.

- L'ablazione transcatetere (della quale, come chirurgo, non mi occupo direttamente), ha cercato di riprodurre una parte delle linee ablative della Maze per via endovascolare, endocavitaria con il vantaggio di non richiedere l'intervento chirurgico, ma con gli ovvi limiti del caso:

* Le linee prodotte non sono sempre continue ed impermeabili all'impulso elettrico (sono infatti il risultato di una serie di ablazioni puntiformi

ravvicinate)

* Non tutte le linee della Maze sono riproducibili per via percutanea.

Vi sono degli elementi incoraggianti:

- La grande maggioranza dei “trigger” (fino a + del 90%) o punti di origine della fibrillazione atriale, soprattutto se parossistica, sono in

corrispondenza od in prossimità della congiunzione tra lo sbocco delle vene polmonari e l’atrio sinistro.

 - L’ablazione percutanea con radiofrequenza unipolare delle vene polmonari, quando tecnicamente fattibile in maniera completa (vd limitazioni riportate sopra) e quando di efficacia duratura è veramente curativa in una percentuale elevata di casi.

- Nonostante i detti elementi di incertezza detti sopra, vi è generale consenso sul fatto che i casi che non risultano curati per via percutanea

* non abbiano ricevuto un efficace isolamento delle vene polmonari, ovvero che l’isolamento ottenuto “in acuto” non sia durato nel tempo e/o

* abbiano un trigger/origine in qualche zona atipica del cuore e/o

* per il quadro più complesso dell’aritmia – più spesso quando persistente o permanente e quindi continua – oltre ad isolare le vene polmonari, per eliminare i trigger, è anche necessario impedire che l’aritmia si possa perpetuare. Per ottenere ciò sono necessarie delle linee di ablazione aggiuntive, che conettano le polmonari isolate ad altre strutture e che, in generale, suddividano gli atri (fibrillanti) in una serie di corridoi comunicanti, abbastanza stretti da impedire circuiti elettrici circolari o “da rientro” (o fibrillatori), ma che consentano una progressione lineare sincrona dell’impulso elettrico. Anche queste linee sono abbastanza difficili da ottenere con i cateteri puntiformi dell’ablazione percutanea.

In questo contesto entra in gioco il cardiochirurgo: vi sono nuovi strumenti chirurgici in grado di eseguire delle linee ablative continue, impermeabili all’impulso elettrico e durevoli nel tempo, gli ablatori a radiofrequenza bipolare. Con questi è oggi possibile

* isolare l’area delle vene polmonari dall’esterno del cuore, a cuore battente (quindi non è un intervento a cuore aperto), virtualmente in tutti i pazienti, con una incisione minima sulla parete toracica. Attraverso la stessa incisione è possibile di solito chiudere o resecare l’auricola sinistra che è sede di partenza del 90% delle tromboembolie (ictus) nei pazienti con FA isolata (cioè in assenza di altre patologie cardiache).

* praticare l’intero schema ablativo della Maze operation sostituendo le incisioni chirurgiche che rendevano così laboriosa (e quindi rischiosa) la procedura, con una decina di ablazioni della durata di pochi secondi e riducendo la durata dell’intervento a poco più di un ora. Tenendo presente che la Maze è oggi pur sempre una procedura a cuore aperto.

Giova ripetere che il primo tentativo terapeutico nei pazienti affetti da fibrillazione atriale è la terapia medica. E che non è di solito accettato fare di più nei pazienti asintomatici. E gli altri? Quelli che “sentono” ogni episodio, che praticano sport o che viaggiano per lavoro? Quelli che hanno degli eventi neurologici, a volte nonostante la terapia antitrombotica? E’ comprensibile scegliere come prima opzione l’ablazione percutanea, che alcuni praticano oggi in anestesia locale. Ma quando (per i suddetti motivi) questa non funziona? Nessuna delle suddette procedure è scevra da un certo rischio periprocedurale. E’ sensato ripeterle 3,4,9 volte?

 Il nostro messaggio finale é che esiste qualcosa di interventistico in grado di curare la FA con estrema efficacia in tutti i pazienti. Bisogna ovviamente valutare caso per caso il rapporto rischio-beneficio delle procedure necessarie. Questo soprattutto perché, con gli strumenti oggi a nostra disposizione siamo in grado di consentire una probabilità di cura completa > 90% (senza farmaci), ma solo a patto di non ricorrere a scorciatoie: Un paziente con FA parossistica o persistente di relativamente recente insorgenza può aspettarsi tale risultato da un isolamento delle vene polmonari con RF bipolare; ma un paziente con FA permanente (continua) o persistente da troppi mesi può avere buone (anche ottime) chances di cura solo con una Maze III completa (quindi a cuore aperto).

Letto 17655 volte Ultima modifica il Lunedì, 29 Dicembre 2014 01:02

6 commenti

  • Link al commento Adriana Sabato, 27 Dicembre 2014 07:41 inviato da Adriana

    Gentilissimo Dott. Benussi,
    Le scrivo da Massa Carrara e come ben saprà sono vicina all'OPA.Volevo chiederLe se questo intervento era effettuato anche qui dai suoi colleghi all'OPA oppure è solo un suo esclusivo intervento.E se,ovviamente,mi consiglia l'OPA come centro di riferimento.
    Grazie.

  • Link al commento m.grazia Lunedì, 01 Dicembre 2014 23:07 inviato da m.grazia

    sono una donna di 69 anni da 18 mesi in.F.A.
    Dopo un episodio di flutter atriale a novembre 2013,per il quale sono stata ricoverata in ospedale, sono andata da un aritmologo famoso che mi ha dato la seguente cura
    olprezide 40+12,5( in estate portato a 20+12,5) mujltaq e coumadin
    .L'aritmologo mi aveva prescritto due multaq al giorno , ma sia il mio medico curante che la cardiologa assistente di detto primario di aritmologia mi hanno consigliato di prendere un solo multaq al giorno.
    Da allora ho avuto 9 episodi di fibrillazione della durata di tre ore, per i quali non sono andata al pronto soccorso, , in quanto si sono risolti anticipando l'ora in cui prendo di norma il multaq( gli episodi avvengono sempre alle prime luci dell'alba) e n egli unici due casi pomeridiani , connessi a cattiva digestione , senza
    prendere nulla , se non tisane digestive
    Ho tenuto l'holter cardiaco per due settimane e non è stata rilevata alcuna fibrillazione ,ma solo extrasistoli.
    Ii miei esami( emocromo, glicemia, colesterolo) sono nella norma, come pure le verifiche per la funzionalità epatica e renale.
    La mia ipertensione è del tutto ballerina , e ne soffro da quando avevo 15 anni perché sono tremendamente ansiosa ed emotiva.
    Quando la misuro a casa da sola, tra la prima misurazione e la terza nell'arco di 6 minuti varia anche di 25 punti e comunque la diastolica è bassa 65/70 e l'holter pressorio ha dato valori medi di 127/70
    Vivo nel terrore di questi episodi che spesso sono collegati a reflusso gastroesofageo( soffro di ernia iatale). La cardiologa vorrebbe cambiarmi la cura e darmi il cordarone Poiché me l'avevano somministrato in ospedale causandomi una insufficienza renale e portando le pulsazioni da 140 a 37 , sono molto incerta se assumerlo al posto del multaq.
    Per il momento la stessa mi ha consigliato di aumentare la dose di multaq ad 1 e !/2 al giorno.
    Mi ha sconsigliato l'ablazione , essendo necessario prima provare con i farmaci.
    Come le ho detto queste fibrillazioni di tipo parossistico mi hanno creato uno stato di stress e di insonnia, oltre ad una grande depressione. Cosa mi consiglia?

  • Link al commento Pietro Lunedì, 01 Dicembre 2014 08:52 inviato da Pietro

    Buongiorno Dott. Benussi, ho avuto un episodio del quale le chiedo per quanto le possa essere possibile un chiarimento.
    Riprendo una discussione aperta pochi giorni fà su FaceBook da Dario,Durante un allenamento di calcio ho avvertito la sensazione che fosse partita la FA,1 o 2 secondi,poi stop,non ho capito se fosse stata un extra o FA.dopo l' allenamento entrato in doccia avvertivo un senso di agitazione,sento le pulsazioni ed in effetti erano alte,al momento non le ho misurate.Vestitomi esco e il senso di agitazione mi si placa,non sopportavo il chiasso ed il rumore dello spogliatoio ma le pulsazioni erano sempre alte.Durante il tragitto in macchina per arrivare a casa(pochi Km) misuro le pulsazioni,108.Arrivato a casa durante la cena la situazione si stabilizza ed anche la mia preoccupazione.Sono passati circa 20 minuti.
    Ora come si discuteva su FB potrebbe essere un episodio di Flutter con pulsazioni a 100-110?Era il caso di andare in PS?E ripeto per quanto possibile secondo lei cosa potrebbe essere?
    Grazie
    Pietro Bergamin

  • Link al commento Patrizia Marangon Domenica, 30 Novembre 2014 20:52 inviato da Patrizia Marangon

    Dott Benussi, le scrivo per chiederle un consiglio per mia mamma, ieri ha avuto un episodio di FA. Mia mamma è stata operata a cuore aperto a 3 valvole, l'operazione ha incluso anche l'ablazione, e devo dire che con i suoi 78 anni sta abbastanza bene, è stata operata nel 2011, però ogni tanto non con la frequenza di prima capita ancora questo antipatico disturbo, la mattina era andata a fare la spesa, devo dire che durante la settimana si è recata a fare delle terapie perchè soffre di dolori ai piedi, e allora lo studio non è vicino, e in più doveva fare della ginnastica, io non so se si è stancata un po' troppo... secondo me sì, e poi mi sembra che non riesce a recuperare un po' di peso, lei non è robusta di costituzione, ma forse mettesse su qualche chilo, solo che se mangia troppo, non va bene, vorrei chiederle che tipo di ricostituente potrebbe richiedere al nostro medico perchè ho paura con il Coumadin che assume, il mio medico curante non è simpatico dirlo, ma di cardiologia non se ne intende e una volta che mia mamma ha avuto la brillante idea di farsi dosare il coumadin le ha mandato a 6, 73 l'INR della Tao e ora siamo tornate di nuovo al centro dove andava prima di operarsi, perchè dopo l'operazione i cardiochirurghi dell'ospedale avevano prescritto la Cardioaspirina, ma recentemente con qualche episodio di FA hanno consigliato al Pronto soccorso di ritornare al Coumadin. Quando ritornano queste Fibrillazioni, quanto devo aspettare prima di portarla al pronto soccorso, e se poi le passa... come mi devo comportare, lei prende 1 compressa di Bisoprololo 2,5 all'una dopo pranzo e la sera prende Losazid 50mg + 12,5 mg. Prende 6 gocce di En la sera. Poi prende Fosavance una compressa la settimana per l'osteoporosi.Vorrei che si tirasse un po' su, perchè poverina soffre anche di dolori cervicali e non può prendere nulla tranne dell' Efferalgan. NEll'ospedale per la riabilitazione dopo l'intervento non mangiava niente, e poi il cibo era veramente poco appetitoso per via che era un po' troppo .... dietetico e non le andava giù niente davano del Ferro che poi è stata male con dissenteria ... un po' troppo. Insomma una cura per tirare su questi poveri pazienti, non c'è? Il suo cardiochirurgo, le ha detto di mangiare di più e anche qualche dolcetto, ma infatti mangiamo, non siamo così in dieta ... chissà cosa credeva. boh. La fibrillazione dopo l'ablazione può tornare come prima e come mi devo comportare?Ah dimenticavo dopo l'intervento prendeva del Cordarone che poi ha smesso perchè la dottoressa la cardiologa ha detto che può provocare la tiroide.La ringrazio se mi potesse rispondere ne sarei molto grata. Grazie Patrizia Marangon.

  • Link al commento Patrizia Marangon Domenica, 30 Novembre 2014 20:52 inviato da Patrizia Marangon

    Dott Benussi, le scrivo per chiederle un consiglio per mia mamma, ieri ha avuto un episodio di FA. Mia mamma è stata operata a cuore aperto a 3 valvole, l'operazione ha incluso anche l'ablazione, e devo dire che con i suoi 78 anni sta abbastanza bene, è stata operata nel 2011, però ogni tanto non con la frequenza di prima capita ancora questo antipatico disturbo, la mattina era andata a fare la spesa, devo dire che durante la settimana si è recata a fare delle terapie perchè soffre di dolori ai piedi, e allora lo studio non è vicino, e in più doveva fare della ginnastica, io non so se si è stancata un po' troppo... secondo me sì, e poi mi sembra che non riesce a recuperare un po' di peso, lei non è robusta di costituzione, ma forse mettesse su qualche chilo, solo che se mangia troppo, non va bene, vorrei chiederle che tipo di ricostituente potrebbe richiedere al nostro medico perchè ho paura con il Coumadin che assume, il mio medico curante non è simpatico dirlo, ma di cardiologia non se ne intende e una volta che mia mamma ha avuto la brillante idea di farsi dosare il coumadin le ha mandato a 6, 73 l'INR della Tao e ora siamo tornate di nuovo al centro dove andava prima di operarsi, perchè dopo l'operazione i cardiochirurghi dell'ospedale avevano prescritto la Cardioaspirina, ma recentemente con qualche episodio di FA hanno consigliato al Pronto soccorso di ritornare al Coumadin. Quando ritornano queste Fibrillazioni, quanto devo aspettare prima di portarla al pronto soccorso, e se poi le passa... come mi devo comportare, lei prende 1 compressa di Bisoprololo 2,5 all'una dopo pranzo e la sera prende Losazid 50mg + 12,5 mg. Prende 6 gocce di En la sera. Poi prende Fosavance una compressa la settimana per l'osteoporosi.Vorrei che si tirasse un po' su, perchè poverina soffre anche di dolori cervicali e non può prendere nulla tranne dell' Efferalgan. NEll'ospedale per la riabilitazione dopo l'intervento non mangiava niente, e poi il cibo era veramente poco appetitoso per via che era un po' troppo .... dietetico e non le andava giù niente davano del Ferro che poi è stata male con dissenteria ... un po' troppo. Insomma una cura per tirare su questi poveri pazienti, non c'è? Il suo cardiochirurgo, le ha detto di mangiare di più e anche qualche dolcetto, ma infatti mangiamo, non siamo così in dieta ... chissà cosa credeva. boh. La fibrillazione dopo l'ablazione può tornare come prima e come mi devo comportare?Ah dimenticavo dopo l'intervento prendeva del Cordarone che poi ha smesso perchè la dottoressa la cardiologa ha detto che può provocare la tiroide.La ringrazio se mi potesse rispondere ne sarei molto grata. Grazie Patrizia Marangon.

  • Link al commento Patrizia Marangon Domenica, 30 Novembre 2014 20:52 inviato da Patrizia Marangon

    Dott Benussi, le scrivo per chiederle un consiglio per mia mamma, ieri ha avuto un episodio di FA. Mia mamma è stata operata a cuore aperto a 3 valvole, l'operazione ha incluso anche l'ablazione, e devo dire che con i suoi 78 anni sta abbastanza bene, è stata operata nel 2011, però ogni tanto non con la frequenza di prima capita ancora questo antipatico disturbo, la mattina era andata a fare la spesa, devo dire che durante la settimana si è recata a fare delle terapie perchè soffre di dolori ai piedi, e allora lo studio non è vicino, e in più doveva fare della ginnastica, io non so se si è stancata un po' troppo... secondo me sì, e poi mi sembra che non riesce a recuperare un po' di peso, lei non è robusta di costituzione, ma forse mettesse su qualche chilo, solo che se mangia troppo, non va bene, vorrei chiederle che tipo di ricostituente potrebbe richiedere al nostro medico perchè ho paura con il Coumadin che assume, il mio medico curante non è simpatico dirlo, ma di cardiologia non se ne intende e una volta che mia mamma ha avuto la brillante idea di farsi dosare il coumadin le ha mandato a 6, 73 l'INR della Tao e ora siamo tornate di nuovo al centro dove andava prima di operarsi, perchè dopo l'operazione i cardiochirurghi dell'ospedale avevano prescritto la Cardioaspirina, ma recentemente con qualche episodio di FA hanno consigliato al Pronto soccorso di ritornare al Coumadin. Quando ritornano queste Fibrillazioni, quanto devo aspettare prima di portarla al pronto soccorso, e se poi le passa... come mi devo comportare, lei prende 1 compressa di Bisoprololo 2,5 all'una dopo pranzo e la sera prende Losazid 50mg + 12,5 mg. Prende 6 gocce di En la sera. Poi prende Fosavance una compressa la settimana per l'osteoporosi.Vorrei che si tirasse un po' su, perchè poverina soffre anche di dolori cervicali e non può prendere nulla tranne dell' Efferalgan. NEll'ospedale per la riabilitazione dopo l'intervento non mangiava niente, e poi il cibo era veramente poco appetitoso per via che era un po' troppo .... dietetico e non le andava giù niente davano del Ferro che poi è stata male con dissenteria ... un po' troppo. Insomma una cura per tirare su questi poveri pazienti, non c'è? Il suo cardiochirurgo, le ha detto di mangiare di più e anche qualche dolcetto, ma infatti mangiamo, non siamo così in dieta ... chissà cosa credeva. boh. La fibrillazione dopo l'ablazione può tornare come prima e come mi devo comportare?Ah dimenticavo dopo l'intervento prendeva del Cordarone che poi ha smesso perchè la dottoressa la cardiologa ha detto che può provocare la tiroide.La ringrazio se mi potesse rispondere ne sarei molto grata. Grazie Patrizia Marangon.

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